• Formulário de Pedido do Seguro DPVAT - (ver/imprimir modelo (.pdf 169KB).
  
  

  INSTRUÇÕES IMPORTANTES:

  • 1. É necessário o preenchimento completo de todos os dados, de forma legível e sem rasuras.
  • 2. Os nomes deverão ser informados completos e sem abreviações.
  • 3. No formulário de Pedido do Seguro DPVAT, é necessário informar a quantidade de filhos, pais, irmãos e avós vivos e falecidos, bem como eventuais nascituros (aquele que já foi concebido, mas ainda não nasceu).
  • 4. É necessário representante legal nos casos de:
    
    - Vítima/beneficiário entre 0 a 15 anos (pai, mãe, tutor) ou o incapaz com curador. O Formulário de Pedido do Seguro DPVAT deverá ser preenchido com os dados da vítima/beneficiário e do representante legal (pai, mãe, tutor ou curador). Apenas o representante legal precisará assinar o formulário no campo “assinatura do representante legal”.
    
    - Vítima/beneficiário entre 16 e 17 anos deve ser assistido por seu representante legal (pai, mãe, tutor). O Formulário de Pedido do Seguro DPVAT deverá ser preenchido com os dados da vítima/beneficiário, e assinado por ambos. A vítima/beneficiário deve assinar no campo “assinatura da vítima/beneficiário (declarante)” e o seu representante legal no campo “assinatura do representante legal”. O representante legal deve estar devidamente identificado por meio dos seus respectivos documentos.
  • 6. Na cobertura por morte, a assinatura de duas testemunhas é obrigatória no Formulário de Pedido do Seguro DPVAT. Elas devem assinar no campo “testemunhas”.
  • 7. Em caso de indenização por morte com mais de um beneficiário, é necessário preencher um Formulário de Pedido do Seguro DPVAT para cada beneficiário.
  • 8. Em caso de não alfabetizado, o Formulário de Pedido do Seguro DPVAT deverá ser preenchido e assinado a rogo (a pedido) por pessoa indicada pela vítima/beneficiário não alfabetizado no campo “assinatura de quem assina a rogo/a pedido”, na presença de 02 (duas) testemunhas que também deverão assinar o formulário nos campos “testemunhas”. O não alfabetizado também deverá inserir no formulário a sua impressão digital no campo 34 “impressão digital da vítima ou beneficiário não alfabetizado”. Nos casos em que o não alfabetizado optar por nomear procurador, este deve assinar no campo “assinatura do procurador”.

​​ Boletim ou Registro de Ocorrência Policial (cópia simples): documento oficial emitido por órgão competente para registro de acidente de transito com vítima, conforme a Lei (Polícia Federal, Polícia Rodoviária Federal, Polícia Civil, Polícia Militar e Bombeiro Militar).

O boletim de ocorrência (BO) é um documento muito importante para pleitear sua indenização e nele deverão constar as informações a seguir:

• • 1) a identificação e assinatura da autoridade competente (Delegado de Polícia, Escrivão ou outro agente policial);
  • 2) identificação do comunicante do fato (nome completo, identidade, CPF e endereço);
  • 3) identificação do veículo causador do acidente, número da placa, chassi e nome do proprietário do veículo, exceto para os casos de veículo não identificado;
  • 4) a identificação completa da vítima (nome completo, identidade, CPF e endereço);
  • 5) a identificação completa das testemunhas (nome completo, identidade, CPF e endereço), caso existam;
  • 6) a data correta do acidente e o horário;
  • 7) a narrativa de como ocorreu o acidente, como foi prestado o socorro e o hospital para onde a vítima foi levada.

A PRÓPRIA VÍTIMA efetuou as despesas e os recibos estão em seu nome

• RG da vítima (ou CNH, Carteira de Trabalho, Certidão de Casamento ou de Nascimento) - cópia simples;
  
• CPF da vítima - cópia simples;
• Comprovante de residência - cópia simples
  
• Notas fiscais, faturas, cupons fiscais e recibos originais, comprovando o pagamento das despesas, tais como, farmácia, materiais médico-hospitalares, exames médicos, odontologia, fisioterapia ou fonoaudiologia;
• Recibos e notas fiscais originais, emitidos em nome da vítima, ou comprovantes do pagamento a cada médico ou profissional, contendo data, assinatura, carimbo de identificação, número do CRM, número do CPF ou CNPJ e a especificação de cada serviço executado, com valor individualizado e a data em que foi prestado cada atendimento;
• Discriminativo com valores e quantidades individuais de cada despesa médica e suplementar, incluindo diárias e taxas, relação dos materiais e medicamentos utilizados e, ainda, exames efetuados com preços por unidade, além dos serviços médicos e profissionais quando cobrados, especificando as sessões do tratamento realizado, os valores, datas, identificação da vítima e do profissional de saúde responsável - cópia simples;
• Comprovante do pagamento da coparticipação da vítima no convênio médico, tais como, contracheque e boleto bancário quitado com autenticação bancária legível - cópia simples;
• Relatório/demonstrativo do convênio médico, informando as despesas de coparticipação da vítima, discriminando os serviços médicos prestados e/ou materiais fornecidos, os valores da coparticipação em cada despesa, com data e identificação da vítima - cópia simples;
• Boletim de Atendimento Médico Hospitalar (BAM), ou documento equivalente, comprovando que as despesas médico-hospitalares efetuadas de fato decorreram do atendimento à vítima de danos corporais por acidente de trânsito - cópia simples;
• Solicitação médica de cada despesa suplementar realizada, tais como: fisioterapia, medicamentos, exames, equipamentos ortopédicos, órteses, próteses e outras medidas terapêuticas realizadas, devidamente justificadas pelo médico, com a identificação da vítima, médico responsável e/ou demais profissionais de saúde envolvidos no tratamento, com data, assinatura, carimbo de identificação e número do CRM, CPF ou CNPJ - cópia simples;
• Receituário médico de cada medicamento prescrito, identificação da vítima e do médico responsável, com data; assinatura; carimbo de identificação; númerodo CRM, do CPF ou CNPJ - cópia simples
• ​​​Para solicitações de indenização pelo app Seguro DPVAT, a vítima/beneficiário deve incluir, ainda, a declaração de próprio punho. O modelo está disponível no aplicativo.

• • 1. Quando a vítima é menor e o pagamento foi efetuado pelo seu representante legal (notas em nome do representante);
  • 2. Quando a vítima é absolutamente incapaz e o pagamento foi feito pelo seu Tutor/Curador (notas em nome do Tutor/Curador);

  Para estas situações, a documentação necessária será:

  • Comprovantes das despesas (recibos ou notas fiscais), contendo discriminação dos honorários médicos e despesas médicas (materiais e medicamentos) acompanhados das respectivas requisições e/ou receituários médicos - EM ORIGINAIS;
  • RG do beneficiário (ou CNH, Carteira de Trabalho, Cert.Casamento ou Certidão de Nascimento) - cópia simples;
  • CPF do beneficiário - cópia simples;
  • Comprovante de residência - cópia simples
    
  • Formulário de Pedido do Seguro DPVAT - (ver/imprimir modelo (.pdf 169KB).

  Conforme a Lei 11.945/09 está vedada a cessão de direitos para acidentes ocorridos a partir de 04/06/2009. Somente as duas situações apresentadas acima permitem recebimento de reembolso em nome de terceiros.

Conforme a Lei 11.945/09 está vedada a cessão de direitos para acidentes ocorridos a partir de 04/06/2009. A única exceção que permite um terceiro, pessoa jurídica, receber a indenização, se aplica às categorias 03 e 04 (transporte coletivo), sendo necessária a comprovação das despesas feitas pela empresa e a apresentação do Termo de declaração e quitação para as categorias 3 e 4, cedida pela vítima.



• Comprovantes das despesas (recibos ou notas fiscais), contendo discriminação dos honorários médicos e despesas médicas (materiais e medicamentos) acompanhados das respectivas requisições e/ou receituários médicos - EM ORIGINAIS;
  
• Estatuto ou Contrato Social (se pessoa jurídica), qualificando o funcionário da empresa a receber o reembolso em nome do estabelecimento - cópia simples;
  
• RG do funcionário da empresa (ou CNH,​ Carteira de Trabalho, Cert.Casamento ou Certidão de Nascimento) - cópia simples;
  
• CPF do funcionário da empresa - cópia simples;
  
• Comprovante de residência - cópia simples
  
• Autorização de Pagamento (ver/imprimir modelo).
  
• Termo de Declaração e Quitação para as categorias 3 e 4 (ver/imprimir modelo).

Documentos de Identificação do Outorgado/Procurador:

• RG/Carteira de Trabalho e CPF do Procurador - cópia simples;
• Comprovante de residência - cópia simples
  
• Declaração de Prevenção à Lavagem de Dinheiro (ver/imprimir modelo);



Quanto a procuração, se por instrumento público (feita em cartório) ou Particular:

• Deverá ser específica para o pedido de indenização do Seguro DPVAT;
• Deverá ser apresentada no original ou em cópia com frente e verso autenticados;
• Deverá constar a qualificação, os documentos de identificação e o domicílio completo do outorgante (beneficiário) e do outorgado (procurador);
• O substabelecimento da procuração deverá ser vedado;
• A procuração deve ter local e data contemporâneos a data de aviso do sinistro.

ATENÇÃO!
A Seguradora Líder DPVAT, com objetivo de agilizar e facilitar o acesso ao Seguro DPVAT, dispensa o reconhecimento de firma para a procuração feita por instrumento particular.

O pagamento da indenização/reembolso do Seguro DPVAT só pode ser creditado em conta corrente ou conta poupança própria da vítima, beneficiário ou representante legal (pais, tutor ou curador). Caso a vítima, beneficiário ou representante legal não possua uma conta para que seja realizado o depósito, basta ir a um ponto de atendimento autorizado e solicitar, gratuitamente, um formulário para abertura de conta poupança.

Para a abertura da conta para o recebimento da sua indenização, é preciso se dirigir a uma agência de um dos bancos credenciados (Bradesco, Banco do Brasil, Itaú, Caixa Econômica Federal) com carteira de identidade, CPF, comprovante de residência, comprovante de renda (caso tenha ocupação remunerada). A conta é isenta de tarifa e depósito inicial.

Confira aqui os valores médios de reembolso de algumas despesas médicas do Seguro DPVAT.

Cálculos realizados com base na Tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos).